Различают первичные и вторичные энцефалиты. К первичным относят энцефалиты, которые развиваются вследствие внедрения в головной мозг нейротропных вирусов (клещевой энцефалит, комариные энцефалит и энцефалиты, вызываемые вирусами герпеса и опоясывающего лишая, и др.). Для большинства первичных энцефалитов характерны наличие резервуара вируса в природе (обычно грызуны, птицы и др.), переносчика вируса (комары, клещи) и связанные с этим природная очаговость и сезонность заболевания. Возбудители первичных энцефалитов проникают в головной мозг гематогенным путем, т.е. через кровь, реже — по нервным волокнам.
Вторичные энцефалиты — следствие поражения головного мозга при общей или местной инфекции, например при ревматизме, гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и др. Определенную роль в развитии вторичных энцефалитов, по-видимому, играет сенсибилизация организма к определенному антигену, возникающая при той или иной инфекции.
Клещевой энцефалит или, по международному классификатору заболеваний МКБ-10, энцефалит весенне-летнего типа (таежный) — вирусная инфекция, поражающая оболочку, серое и белое вещество и другие отделы головного и спинного мозга ЦНС, корешки спинномозгового нерва и периферические нервы, приводящая к развитию парезов и параличей.
При клещевом или алиментарном заражении вирусом входными воротами организма человека служат кожа и подкожная клетчатка или клетки эпителия пищеварительного тракта откуда вирус распространяется в организме по кровеносным, лимфатическим и (или) невральным путям, инфицирует клетки крови, органы иммунной системы, другие внутренние органы и достигает мозга, который служит местом длительного размножения вируса и основным центром локализации патологического очага нейроинфекции.
Клинически клещевой энцефалит, как правило, развивается в острой циклической форме с выздоровлением, однако, иногда со временем может трансформироваться в хроническую инфекцию. Не исключается развитие инфекции и в первично-хронической форме. Тяжелые осложнения острой инфекции (это в первую очередь территориально относится к Дальнему Востоку России) часто могут завершиться параличом и летальным исходом.
Диагностика клещевого энцефалита
Клиническое распознавание клещевого энцефалита на первом этапе основывается на известных клинико-эпидемиологических данных. В большинстве наблюдений удается установить предшествующее пребывание человека в лесу, укус клеща или возможность употребления им сырого инфицированного молока. Сразу оценивается вероятная продолжительность инкубационного периода, а клинические исследования могут выявить нейроинфекционный характер болезни.
Предварительный диагноз должен быть подтвержден лабораторным методом. Для выявления инфицирования вирусом и установления диагноза клещевого энцефалита повсеместно используются лабораторные методы иммуноферментного анализа антигенов вируса клещевого энцефалита при четырехкратном нарастании титра вирусспецифических антител в парных сыворотках. Повторное обследование можно провести спустя 7-10 дней. Обычно антитела в высоких титрах обнаруживаются на 10-14-й день болезни, а иногда и раньше, и достигают высокого уровня к концу месяца. Даже однократное определение высокой концентрации вирусспецифических иммуноглобулинов класса IgM следует считать достоверным свидетельством в пользу клинического диагноза клещевого энцефалита. Ранние антитела IgM в сыворотке пациентов выявляются, начиная с первых дней после укуса клеща. Чувствительность применения ИФА вирусспецифических антител класса IgM для диагностики максимальна в первой десятидневке после инфицирования. Антитела класса IgG в максимальных титрах выявляются в течение 2-6 месяцев после инфицирования. Однако, следует учитывать отсутствие антител или весьма низкий уровень продукции их у части больных в титрах не выше 1:640. При этом следует иметь в виду возможность обнаружения специфических антител в низких титрах в течение длительного времени у вакцинированных.
Поэтому для подтверждения диагноза часто рекомендуется применение высокочувствительного ПЦР-анализа для определения РНК вируса клещевого энцефалита. Определение вирусной РНК при клещевом энцефалите в образцах сыворотки, ликвора, в зависимости от сроков выявления и корреляции с определенными соотношениями уровней специфических антител IgM и IgG, может служить для диагностики серонегативной формы клещевого энцефалита, затяжной реконвалесценции, прогноза второй волны лихорадки клещевого энцефалита и возможности хронизации процесса.
В последнее время ПЦР-анализ РНК вируса клещевого энцефалита, метод ИФА для индикации вирусного антигена в клещах, снятых с людей, все чаще применяются для прогноза риска заболевания клещевым энцефалитом. При положительных результатах тестирования рекомендуется экстренная серопрофилактика укушенного путем внутримышечного введения специфического противоэнцефалитного человеческого иммуноглобулина.
Дифференциальная диагностика должна учитывать возможность заболевания пациента японским энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, энтеровирусным менингитом, клещевым риккетсиозом, болезнью Лайма (боррелиозом) и др.
Профилактика. Общие меры по профилактике укусов клещей включают:
ношение в лесу специальной одежды — сапоги; куртки с плотно застегнутыми рукавами; платок или сетка, закрывающая шею; головной убор, закрывающий волосы; одежду выбирайте светлую, чтобы легче было заметить напавшего клеща;
само- и взаимоосмотры на выходе из леса и на привалах;
скашивание травы и низкорослого кустарника, рубка сухостоя, освобождение от завалов и пней;
применение жидких и аэрозольных репеллентов (специальных химических веществ для борьбы с насекомыми);
кипячение сырого козьего и коровьего молока на территориях, где регистрируется клещевой энцефалит.
Специфическая (для клещевого энцефалита) профилактика осуществляется с помощью инактивированных вакцин. Быструю (через 24 часа от момента введения) профилактику также можно осуществлять с помощью однократного введения иммуноглобулина, который защищает на срок до 1 месяца.
Плановая вакцинация от клещевого энцефалита осуществляется в прививочных кабинетах или центрах. Экстренная же профилактика иммуноглобулином проводится либо в травматологических пунктах, где осуществляется и удаление присосавшихся клещей, либо в специально организованных сезонных кабинетах по профилактике клещевых инфекций при поликлиниках или больницах.
Вакцинация от энцефалита
Принципиально все вакцины для профилактики клещевого энцефалита представляют собой выращенные на куриных эмбрионах, инактивированные формалином вирусы, сорбированные на адъюванте (вещество для усиления иммунного ответа) — гидроокиси алюминия. В качестве дополнительных, стабилизирующих компонентов применяют желатин или альбумин.
На настоящий момент в России доступны четыре вакцины:
Культуральная вакцина (пр-во НПО Вирион, Томск)
Показана для вакцинации детей с 4-х лет и взрослых до 65 лет. Курс вакцинации состоит из трех доз по схеме: 0-1-4. Альтернативная схема для быстрой защиты состоит из двух доз с интервалом 1-2 месяца, причем последняя доза вводится не позднее, чем за 2 недели до входа в природный очаг инфекции. Объем вводимой дозы для детей до 6 лет составляет 0,5 мл, для всех остальных — 1 мл. Выпускается в ампулах по 2 мл.
Вакцина обладает самым обширным списком противопоказаний, включающим острый туберкулез и ревматизм, заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, печени; аллергические расстройства, эндокринные заболевания (сахарный диабет и др.), онкологические заболевания, болезни крови, беременность.
Концентрированная культуральная вакцина (пр-во Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, Москва, Россия; штамм Софьин)
От первой отличается тем, что может применяться с возраста 18 лет. Курс вакцинации состоит из двух доз с интервалом 5-7 месяцев. Первую ревакцинацию делают одной дозой вакцины через 1-2 года, вторую и последующие — через три года.
Противопоказания — активный туберкулез, перенесенная в предыдущие 6 месяцев менингококковая инфекция и вирусный гепатит; наследственные и активные заболевания нервной системы, эпилепсия, пищевая аллергия, бронхиальная астма, заболевания соединительной ткани (напр. ревматизм), болезни крови, перенесенный инфаркт и инсульт, болезни эндокринной системы, злокачественные новообразования, беременность.
«FSME-Immun-Inject» (пр-ва Immuno AG, Австрия в составе компании Baxter, США)
Выпускается в виде шприц-доз, объем дозы — 0,5 мл для всех возрастов. Очень короткий список противопоказаний — острые (или обострения хронических) заболевания, аллергия на компоненты вакцины. Беременность и лактация не являются противопоказанием. Защищает от обоих вариантов инфекции — европейского и дальневосточного. Курс вакцинации состоит из 2 доз, которые вводятся c интервалом от 2 недель до 1 месяца (после такой вакцинации защищенными являются 95% привитых); первая ревакцинация проводится через 9-13 месяцев после введения второй дозы; повторная ревакцинация проводятся через 3 года от момента введения третьей дозы. Может вводиться одновременно с иммуноглобулином.
Не имеет возрастных ограничений. Из двух импортных вакцин, доступных в России, обладает большей распространенностью и более широким опытом применения.
«Энцепур» (пр-ва Chiron Behring, Германия, вирусный штамм К23)
От предыдущей отличается наличием дополнительной схемы вакцинации — три дозы по схеме 0-1-3 недель. Второе отличие — несколько большее число побочных реакций в связи с присутствием в составе вакцины желатина.
Все перечисленные вакцины обладают высокой иммуногенной активностью. Через две недели после введения последней дозы первичного курса вакцинации иммунитетом обладают от 90 до 97% привитых. Среди побочных реакций преобладают реакции в месте инъекции (покраснение, уплотнение, болезненность) их отмечают около 8% привитых первой дозой вакцины, с последующими дозами вакцины число побочных реакций снижается. Температурные реакции встречаются у 5% вакцинированных.
При всей важности профилактических мер, прививки против энцефалита можно делать не всем.
Временные противопоказания. Любое острое заболевание, например, ОРЗ, или обострение хронического процесса — это повод отложить противоклещевую вакцинацию. Прививку проводят через месяц после выздоровления или наступления ремиссии (периода, когда проявления хронического заболевания стихают).
Постоянные противопоказания. Крайне редко, но случается, что введение вакцины вызывает тяжелую аллергическую реакцию. В такой ситуации дальнейшую вакцинацию не проводят. Не делают прививку и тем, кто страдает аллергией на белок куриного яйца.
Вакцинацию можно проводить одновременно с другими прививками (кроме БЦЖ), но отдельными шприцами и в различные участки тела. Вакцину вводят внутримышечно, предпочтительно в дельтовидную мышцу плеча. Детям младше 1,5 лет — в бедро.
В местах инъекций вакцины может возникнуть легкая болезненность, отек и уплотнение — это нормальная местная поствакцинальная реакция. После первой инъекции иногда отмечается кратковременное повышение температуры, головная боль, тошнота и рвота, боль в мышцах и суставах, слабость. В случае повышения температуры выше 38,5 градусов С нужно обязательно провести жаропонижающую терапию.
Йодантипирин Йодантипирин — химиопрепарат широкого спектра действия, обладает противовирусными, интерфероногенными, иммуномодулирующими и противо-воспалительным свойствами. Йодантипирин существенно повышает активность фибробластов и индуцирует их антивирусную резистентность, задерживает проникновение вируса в клетку за счет стабилизирующего действия на биологические мембраны, значительно стимулирует продукцию антител.
Еще одним преимуществом препарата является его низкая цена и доступность каждому, препарат можно приобрести в аптечной сети и постоянно иметь при себе, так как для хранения не требуется особых условий.
Недостатки йодантипирина связаны, в основном, с повышенной чувствительностью отдельных людей к йодсодержащим препаратам.
Таблетки йодантипирина принимают внутрь после еды по следующим схемам:
после присасывания клеща — по 0,3 г (3 таблетки) 3 раза в день в течение первых двух дней, по 0,2 г (2 таблетки) З раза в день в течение следующих двух дней и по 0,1 г (1 таблетка) 3 раза в день в течение следующих пяти дней;
в качестве профилактики принемают по 0,2 г (2 таблетки) 1 раз в день в течение всего периода пребывания в местах, связанных с возможным присасыванием клещей, или по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение 2 дней перед посещением мест, связанных с возможным присасыванием клещей.
При очаговых формах клещевого энцефалита вначале назначается специфический иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита по обычной схеме и через 2-3 дня назначается йодантипирин в указанных выше дозировках.
Таким образом, йодантипирин с успехом может применяться для экстренной профилактики клещевого энцефалита как препарат выбора. Его можно всегда иметь при себе и принимать в случае необходимости.
Лечение клещевого энцефалита
Лечение больных клещевым энцефалитом проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина.
В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания.
Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных клещевым энцефалитом нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.
Этиотропная терапия Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Гамма-глобулин рекомендуется вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 суток. Лечебный эффект наступает через 12-24 часа после введения гамма-глобулина: температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится гамма-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.
В последние годы для лечения клещевого энцефалита применяются сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах клещевого энцефалита. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуется вводить 2 раза с интервалами 10-12 часов по 3 мл при легком течении, по 6 мл — при среднетяжелом и по 12 мл — при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводится внутривенно по 60-100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.
Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза) — ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно в физиологическом растворе (препарат разводится непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 часа. Первая инъекция выполняется после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.
Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона, которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона 1-3-6×10 ME — обладают иммунодепрессивным свойством, а устойчивость клеток к проникновению вируса не прямо пропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага f2, тилорон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральная РНК фага f2 (ларифан) вводится внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 часа от 3 до 5 раз. Тилорон в дозе 0,15-0,3 г назначается перорально с интервалом 48 часов от 5 до 10 раз.
Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производится пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначается препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировка постепенно снижается (общий курс лечения 10-14 дней). Одновременно больному назначаются соли калия, щадящая диета с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводится парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза.
При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств.
Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 минут каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением рСO2=0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение оксибутирата натрия по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20-30 мг в сутки. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.
Что делать, если Вас укусил клещ Если же присасывание клеща все же произошло:
Следует иметь в виду, что вероятность заболевания клещевого энцефалита впрямую зависит от количества вируса проникающего при «укусе» клеща (то есть времени, в течение которого клещ находился в присосавшемся состоянии), удаление впившегося паразита является безотлагательным мероприятием!
При самостоятельном удалении клеща соблюдайте следующие рекомендации:
Чтобы аккуратно удалить присосавшегося клеща, можно обвязать его ниткой как можно ближе к хоботку, затем растянуть ее концы в сторону и осторожно, без резких движений потянуть их вверх до полного извлечения клеща. Резкие движения недопустимы.
Если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая имеет вид черной точки, место присасывания протирают ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне). Так, как Вы удаляете обычную занозу.
Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая руками его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку. Важно не разорвать клеща при удалении — оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение. При этом стоит учесть, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках присутствует значительная концентрация вируса клещевого энцефалита.
Не имеют под собой никаких оснований некоторые надуманные рекомендации о том, что для лучшего удаления рекомендуют накладывать на присосавшегося клеща мазевые повязки или использовать масляные растворы. После удаления клеща, кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. Наложение повязки, как правило, не требуется.
Извлеченного клеща нужно обязательно исследовать на наличие у него вируса клещевого энцефалита. Насекомое следует поместить в небольшой стеклянный флакон и положить туда кусочек слегка увлажненной ваты. Закрытый флакон хранят в холодильнике, но не позднее 2 суток с момента укуса клеща необходимо доставить в лабораторию.
http://www.medtrust.ru/pls/weektopic/klesh/index.html
