Этиология
Вирус гепатита Д (HДV) впервые был обнаружен в 1977 году. Он не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов. НДV представляет собой сферическую частицу, в центре которой находится сферический антиген (НД-Ag), содержащий РНК. Наружная оболочка частицы образована поверхностным антигеном вируса гепатита В — НВs антигеном (HBsAg). НДV не может существовать без репликации НВ-вируса, поэтому его называют вирусом-паразитом, или дефектным вирусом. Вирус гепатита В выполняет при этом хелперную функцию, то есть роль помощника для размножения НДV. Поэтому НДV-инфекция протекает всегда вместе с НВV-инфекцией. НДV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме.
Эпидемиология
НДV-инфекция широко распространена. Интенсивность циркуляции НДV в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом повторяет ситуацию при ВГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепатитах антитела к НДV выделяются в различных регионах у 2-7% больных, а при хронических гепатитах — у 9-50% больных. На территории бывшего СССР среди «здоровых» носителей HBsAg наибольшая частота (10-20%) обнаружения антител к НДV выявлена в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве, то есть в районах, гиперэндемичных по ВГВ. В европейской части России частота выявления антител к НДV составляет 1,2-5,5%.
Источником инфекции являются больные острым и хроническим ВГД, вирусоносители, а также носители анти-НДV, так как известно, что у лиц с анти-НДV одновременно можно обнаружить РНК-НДV.
Передача НДV происходит так же, как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери плоду). К дельта-инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ (тоесть не имеющие антиНВs), а также носители НВ-вируса (здоровые носители HBsAg и больные хроническим ВГВ). Дельта-инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек.
Патогенез, клиника.
Инфекционный процесс, обусловленный НДV, проявляется прежде всего появлением НД-Ag в крови. Дельта-антигемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ-вируса в геном гепатоцита.
Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции. Характер ее течения лимитируется продолжительностью НВs-антигенемии: по мере ее истощения прекращается и синтез НДV, и завершается дельта-зависимый патологический процесс.
Дельта-инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции.
При коинфекции происходит одновременное заражение НВV+НДV у лиц, не болевших ранее НВV-инфекцией (не имеющих до инфицирования маркеров НВV-инфекции). В этом случае развивается острый ВГВ+ВГД-гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций. При коиинфекции репликация НВV чаще всего ВГВ+ВГД-гепатита обычно бывает острым и заканчивается выздоровлением.
При суперинфекции НДV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов основного ВГВ, у больных хроническим ВГВ. При этом развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену.
При суперинфекции течение дельта-инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV-инфекции (у носителей HBsAg, больных хроническим ВГВ) в клетках печени постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита Д попадает в очень благоприятные условия для своей репликации. Такое течение болезни приобретает особую опасность и непредсказуемость.
Во-первых, в этих условиях высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как при диффузном поражении гепатоцитов НВ-вирусом наслоившийся дельта-вирус может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НДV на гепатоциты.
Во-вторых, у больных хроническим ВГВ при наслоении НДV очень велика вероятность прогрессирования патологического процесса в печени с быстрым развитием хронического активного гепатита и цирроза печени. При суперинфекции выявляют маркеры острой НДV-инфекции и маркеры НВV-инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить, что дельта-вирус может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV-инфекции может снижаться, в том числе и до не выявляемого с помощью используемых в практическом здравоохранении методов уровня.
Принято считать, что все случаи острого ВГД клинически выражены и протекают тяжелее, чем ВГВ.
Инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4-5 дней, при суперинфекции он длится 3-7 недель.
Клинические проявления преджелтушного периода при ВГД подобны ВГВ, но он обычно короче, чем при ВГВ, и протекает более остро и бурно. При суперинфекции и преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-асцитического синдрома.
Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного цитолизе гепатоцитов) повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией.
Для острого ВГВ+ВГД-гепатита, то есть для коинфекции, характерно, биофазное течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией НВ-вируса (англ. Replication — копирование, воспроизведение; лат. Expressio — выдавливание). Вторая волна связана с началом репликации НДV. Интервал между этими волнами составляет 15-32 дня. Соответственно первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации НВ-вируса, вторая волна — маркерами репликации НД-вируса. При остром ВГД, развивающемся у носителей HBV, то есть при суперинфекции, симптоматика желтушного периода подобна ВГВ, что создает трудности в клинической диагностике. Но характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации, нарушение белково-синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ВГВ. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.
Исходы коинфекции:
Исходы суперинфекции:
Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Основные симптомы — выраженная слабость, вторичные печеночные знаки (крупные «звездочки» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение печени и селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для хронической НДV-инфекции являются «немотивированные» ознобы с повышением температуры до 38-39°С в течение 1-3 дней без катаральных явлений, с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, что заставляет пациента часто обращаться к врачу. У 15% дольных хронический ВГД быстро (в течение 1,5-2 лет) прогрессирует в ХАГ и цирроз медленно. У части больных возможна длительная клинико-лабораторная стабилизация процесса.
Имеются различия в течении и исходах хронического гепатита дельта в зависимости от уровня репликации НДV и HBV. У больных с активной репликацией НДV и отсутствием или низким уровнем репликации НВV (в крови тестируется HBsAg, анти НДV IgM, антиНВе) чаще развивается тяжелое поражение печени — ХАГ с выраженной степенью активности или ХАГ с формированием цирроза. У лиц с активной репликацией НДV и HBV (в крови тестируется HBsAg, антиНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg) преобладает ХАГ с умеренной степенью активности. Неблагоприятный исход хронического ВГД наблюдается значительно реже у лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только НДV, в отличие от лиц с одновременной активной репликацией НДV и HBV.
Как указывалось, во время дельта-инфекции титр HBsAg не редко снижается. Это связывают со стабилизирующим воздействием дельта-антигена на выработку интерферона, в результате чего происходит супрессия HBsAg. Однако титр маркеров НВV-инфекции может и не изменяться.
Причиной летальных исходов при хроническом ВГД являются декомпенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, цирроз-рак.
Лечение
Лечебная тактика при ВГД такая же, как и при ВГВ, в зависимости от тяжести течения и стадии болезни.
Профилактика
Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВГВ, одновременно ограничивает распространение ВГД. Скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (антиНВs), образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или результате перенесенной ранее НВV-инфекции, предохраняют от дельта-инфекции.
