Остеоартроз

По данным ВОЗ, свыше 4% населения страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% - инвалидизация больных связана с заболеваниями суставов.

Рабочая классификация ревматических болезней (ВНОР, 1985г.) включает более 150 различных форм. Кроме ревматических заболеваний поражение суставов развивается при инфекционных и заболеваниях, болезнях системы крови, онкологических заболеваниях. Широкое распространение заболеваний суставов нередко ведет к значительным трудностям в их диагностике и правильному выбору тактики лечения. Диагностические ошибки составляют нередко 30%. Правильная трактовка жалоб, тщательно собранный анализ и объективное обследование больных позволяет существенно сузить круг диагностических поисков.

Мы остановимся на тех формах, которые наиболее часто встречаются в работе практикующего врача. Это остеоартроз. На долю остеоартроза приходится 60-70% всех ревматических заболеваний.

Остеоартрозом болеют 10-12% обследованного населения США и Европы всех возрастных групп. Проблема остеоартроза чрезвычайно актуальна и для России. Так, из 11 млн. обращений пациентов в связи с ревматическими заболеваниями, зарегистрированных в 1996г. по меньшей мере 16% (примерно 1млн. 800тыс.) были связаны с остеоарторозом. Чаще всего к инвалидизации приводят поражение тазобедренных и коленных суставов, т. к боли в них и снижение функции наблюдается у 10-15% мужчин и женщин старше 45 лет.

Остеоартроз - хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующее дегенерацией суставного хряща с последующим изменением кости и развитием краевых, а также явным или скрыто протекающим. Начало развития остеоартроза провоцируют весьма многообразные факторы, в том числе генетические, нарушение развития скелета, метаболитические нарушения и травматические повреждения, но в любом случае в процесс вовлекаются все структуры сустава.

Остеоартроз в настоящее время уже не считается простым следствием старения и дегенерации хряща. Скорее его причиной являются активные процессы не только, но и характера. Разнообразие клинических проявлений и исходов остеоартроза оправдывает термин "остеоартрозные нарушения".

Иногда остеоартроз отмечается у людей уже в возрасте 16-25 лет, однако с возрастом частота заболевания увеличивается, и у лиц старше 50 лет составляет 27%, а в возрасте старше 60 лет достигает 97%. Женщины болеют остеоартрозом почти в 2 раза чаще мужчин.

Важное значение в развитии остеоартроза придается генетически обусловленными дефектами в образовании хряща, который становится малоустойчивым. Истинная причина развития остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифак заболеванием.

В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных: чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его к обычной физиологической нагрузке.

Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща и его возможностью сопротивляется этой нагрузке, что ведет к дегенерации хряща.

Какие факторы ведут к механической нагрузке хряща?

• Тяжелый физический труд с часто повторяющимися стереотипными движениями, нагружающими одни и те же суставы или чрезмерно.
• Нарушение нормальной суставных поверхностей, которая встречается при врожденной аномалии развития скелета: сколиоз, кироз, плоскостопие, суставов.
• Травмы суставов: ушибы, вывихи.
• Ожирение.

Факторами, которые приводят к снижению резистентности хряща к обычным физическим нагрузкам являются следующие:

• Артриты любой этиологии.
• Гемартроз (в сустав).
• Нарушение эндокринной системы (сахарный диабет).

В развитии остеоартроза имеет огромное значение многочисленные факторы риска. Рассмотрим их подробнее. Возраст - наиболее значимый фактор риска развития остеоартроза, с его увеличением повышается частота встречаемости остеоартроза всех локализаций и достигает максимума после 70 лет.

Женщины, особенно в менопаузе, подвержены большему риску развития остеоартроза, чем мужчины. Известно, что данные о воздействии женских половых гормонов на обмен веществ в хряще противоречивы, хотя в ходе экспериментов было показано защитное действие гормонотерапии в развитии остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

Работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя, на коленях, сидя на корточках, подъемом по ступенькам ассоциируется с более высокой распространенностью остеоартроза коленных суставов, работа связанная с подъемом тяжестей (например, в сельском хозяйстве) сопровождается риском развития остеоартроза тазобедренных суставов.

Спортивная нагрузка также ассоциируется с риском возникновения остеоартроза суставов нижних конечностей. Тем не менее, активный отдых с физическими упражнениями (например, оздоровительный бег), не сопровождается повышением риска развития остеоартроза, т.к. в этом случае имеет место нормальные биомеханические нагрузки на суставы.

В развитии остеоартроза имеют значение наследственные факторы. Генетические факторы могут быть подразделены на 2 группы.

Первая - это первичная генетическая форма, подразумевающая существование патологического гена. Этот ген может быть наследован, либо появится в результате мутации.

Вторая группа - это генетически обусловленный остеоартроз у больных с различными врожденными заболеваниями соединительных тканей. Клинически остеоартроз обычно начинается незаметно с проявлением кратковременных, незначительных болей в тех суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это прежде всего суставы нижних конечностей (коленные, тазобедренные).

Наиболее часто поражаются суставы верхних конечностей. Часто через некоторое время в процесс вовлекаются все новые суставы. Реже поражаются сразу несколько суставов.

Поражение суставов при остеоартрозе имеет ряд общих черт. Больные могут предъявлять жалобы на боли, тугоподвижность, припухлость, ограничение движений, деформацию суставов. Первыми симптомами заболевания могут быть кратковременная скованность сустава, возникающая после состояния покоя и быстро проходящая после движения. Нередко отмечается слабость и быстрая утомляемость мышц.

Однако, основным клиническим симптомом остеоартроза является боль в пораженных суставах механического характера, возникающая при нагрузке и исчезающая в покое. Боли сначала возникают при больших нагрузках (длительная ходьба, подъем тяжестей, вынужденное положение тела) и быстро проходят в покое или при устранении причины перегрузки сустава.

По мере прогрессирования остеоартроза боли становятся более интенсивными, длительными, возникают при любых движениях, не исчезают в покое и могут беспокоить даже ночью. Следует отметить, что механизм возникновения болей при остеоартрозе сложен и до конца не ясен.

Выделяют несколько вариантов болей при остеоартрозе:

1. Механические боли возникают при нагрузке на сустав больше к вечеру, стихают после ночного отдыха. Они связаны с постепенным увеличением давления на кость.
2. Стартовые боли возникают при наличии в начале ходьбы (нагрузки), затем быстро исчезают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых попадает хрящевой (обломки некротизированного хряща). При первых шагах этот детрит в суставную полость и боли исчезают.
3. Боли, связанные с наличием тендобуранта и периартрита, возникают только при движении, в котором участвует пораженное сухожилие, а также при определенном положении сустава во время движения.
4. Боли рефлекторного характера возникают из-за реактивного синовита, который приводит к рефлекторному спазму близлежащих мышц.
5. Отраженные боли, связанные вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, это ведет к сдавлению нервных окончании и появлению боли, усиливающейся при движении сустава (увеличивается растяжении капсулы). Они могут появляться и в области непораженного сустава (например, при поражении тазобедренного сустава боли могут отражаться в коленный сустав).

Уже в начальной стадии заболевания может отмечаться изменение формы сустава, связанная с отеком. По мере прогрессирования заболевания появляется грубый хруст, сопровождающийся нарастанием болей. Увеличивается также тугоподвижность сустава, хотя она и не достигает такой степени, как при ревматоидном артрите. Отмечается также быстрая утомляемость околосуставных мышц. Периодически возникает припухлость в области суставов, сопровождаемая местным повышением температуры, усилением болевого синдрома.

Прогрессирование заболевания сопровождается ограничением движений в суставе, которое может быть обусловлено наличием болевого синдрома, рефлекторным спазмом мышц, образованием, развитием, наличием подвывихов. Следует отметить, что ограничение подвижности в пораженном суставе может формироваться только в определенном направлении, в то время как по другим векторам объем движения не снижен.

Постепенно нарастает деформация суставов в результате утолщения оболочки и капсулы сустава, формирование остеоритов, разрушение хряща и кости с изменением формы суставных поверхностей и возникновение подвывихов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур и мягких тканей могут наряду с болевым синдромом сопровождаться значительным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением.

Течение остеоартроза в большинстве случаев идет с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обострений. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации тугоподвижности сустава. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждение, ОРВИ и т.д.) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни.

Из лабораторных показателей следует отметить, что клинический анализ крови и мочи обычно нормален. При синовите может быть увеличен СОЭ 20-25. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. При исследовании, количество нормальных или слегка увеличенных (не более 5х 10 в кубе).

Важным моментом диагностики остеоартроза является рентгенография суставов. Основные рентгенологические признаки остеоартроза:

1. Остеофиты (краевые костные разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения, изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей).
2. Сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку (в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных).
3. Субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).

Первичная профилактика остеоартроза начинаться еще в детском возрасте. Необходимо следить за осанкой детей и правильной позой за школьной партой во избежании развития юношеского сколиоза, проводить коррекцию опасности, заниматься физкультурой для укрепления связок и мышц.

Взрослым необходимо следить за спиной тела, правильно чередовать нагрузки и разгрузки суставов. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой. Вторичная профилактика заключается в соблюдении мероприятий, препятствующих рецидивированию реактивного синовита - дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и мероприятия, разгружающие суставы, а так же постоянное применение базисной терапии.

В.И.Правдин, врач-ревматолог МУЗ "Городская поликлиника №2", "Здоровье Вологодчины" 1203, 0104.