Желчекаменная болезнь: диагностика и лечение

Для дооперационной диагностики желчного пузыря, и в частности наличия конкрементов, с успехом используется в последнее десятилетие УЗИ-диагностика, которая практически вытеснила рентгенологические исследования с использованием контрастных веществ.

Впрочем, следует отметить, что использование контрастных веществ для дооперационной диагностики поражения выводящей системы и в настоящее время не потеряло свою актуальность. При выявлении наличия конкрементов в желчном пузыре больному показано оперативное лечение.

Сегодня в распоряжении хирургов, как классический способ оперативного вмешательства, так и лапароскопический.

Некоторая историческая справка. Первую холецистэктомию выполнил немецкий хирург Carl Zengenbuch в 1882г. Несмотря на благополучный исход, эта операция встретила сдержанное отношение и большинство хирургов выступило против неё, признав результаты случайными. Но, тем не менее, до 1890г. 12 хирургов из разных стран повторили эту операцию у 47 больных. В России первая холецистэктомия была выполнена Ю.Ф. Коссинским в 1886г. В дальнейшем в 1889г. А.Н. Матляковский, А.Р.Вернер, А.А. Троянов производят холецистэктомию с хорошим результатом.

В конце XIX и в начале XX столетия холецистэктомия постепенно начинает завоёвывать всё большее число сторонников в разных странах. Её популяризации способствовали работы немецких, французских, швейцарских, английских, американских и русских (С.П. Фёдоров, П.С. Иконников) хирургов. В настоящее время необходимость удаления желчного пузыря при поражении его патологическим процессом ни у кого из хирургов не вызывает сомнений.

В 50-60-х гг. предметом разногласий был вопрос о том, какое обезболивание создаёт лучшие возможности для оперирования и менее вредно для больного - местная анестезия или общее обезболивание. Благодаря успехам современной анестезиологии эндотрахеальный наркоз с применением современных медикаментозных средств в настоящее время широко применяется во всех лечебных учреждениях. Однако в 70-х годах начинается новый этап в развитии подходов к желчекаменной болезни.

Особый интерес к этой проблеме обусловлен чрезвычайно высоким ростом заболеваемости в развитых странах. С другой стороны, технический прогресс, успехи фундаментальных наук нашли своё применение в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения. На протяжении всего текущего столетия среди хирургов бродит идея обойтись без операции. Эта идея весьма заманчива. Неоднократно предпринимались попытки растворения желчных камней путём применения медикаментозных препаратов. В 70-80-х гг. начали использовать кислоты хемодуоксихолевую (ХДХК) и уреодезоксихолевую (УДХК), кроме этих двух препаратов используют полученный из оливкового масла.

В чистом виде этот препарат не эффективен, но в сочетании с ХДХК даёт удовлетворительный эффект. Однако для назначения этих препаратов достаточно много противопоказаний, связанных с тяжёлыми общими заболеваниями. В частности, при сахарном диабете, заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, при хронических заболеваниях почек.

В результате изучения этого метода лечения выявились главные недостатки:

1. Необходимость тщательного подбора больных;
2. Недостаточная эффективность метода и длительность лечения (более 2 лет);
3. Высокий процент рецидивов;

В рамках этой статьи, необходимо остановиться ещё на одном методе лечения желчекаменной болезни, который начали применять в середине 80-х годов в клинической практике. Это экстракорпоральная литотрепсия (ЭКЛТ). Современные аппараты для литотрепсии представляют собой устройства, позволяющие использовать и фокусировать ударную волну большой мощности. С помощью компьютера, сопряжённого с рентгеновским аппаратом или с аппаратом УЗИ ударная волна фокусируется в области конкрементов. Показания для этого метода такие же, что и для медикаментозного лечения.

К сожалению и метод ЭКЛТ имеет целый ряд существенных недостатков. В первую очередь большой процент рецидивов и осложнений. Наиболее существенные из них - миграции мелких фрагментов по желчным путям и развитие острого холецистита, механической желтухи с холангитом, острого панкреатита.

Кроме того, иногда отмечается образование гематом в зоне ударной волны. Оценивая все методы нехирургического лечения камней желчного пузыря, необходимо подчеркнуть, что всем этим методам присущ общий недостаток, заключающийся в такой терапии. А тот факт, что причина заболевания при этих способах лечения не устранена, обуславливает высокий процент рецидивов. Ещё в 1882г. Лангенбук сказал: "Желчный пузырь должен быть удалён не потому, что он содержит камни, а потому, что их продуцирует" и, следовательно, консервативные методы лечения необходимо рассматривать как вспомогательные и использовать в исключительных случаях.

Таким образом, удаление при ЖКБ желчного пузыря позволяет практически избавить больного от этого страдания. Сегодня существует два метода лечения - это открытая холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия.

Внедрение в клиническую практику видеолапароскопии произвело переворот во взглядах на хирургическое лечение желчекаменной болезни. Впервые лапароскопическая холецистэктомия была произведена во Франции в 1987г. У нас в стране в 1991г. в Москве. А уже в декабре 1994г. хирурги МУ ТМО № 1 впервые в области успешно произвели лапароскопическую холецистэктомию.

В настоящее время открытая и лапароскопическая холецистэктомиии успешно проводятся во всех общехирургических отделениях города. Достаточно сказать, что результаты лечения ЖКБ хирургами города являются одними из лучших в области и РФ.

Ю.В. Бочаров, врач-хирург 1 категории МУ ТМО №1
"Здоровье Вологодчины" 0101