За последние годы резко возросло число лиц с функциональными заболеваниями гортани, что связано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагрузки на нервную систему, психику человека. Заболевания гортани, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и создают угрозу профессиональной пригодности.
Словарик к теме:
Артикуляция - совместная деятельность голосовых связок, языка, губ и других органов для членораздельной речи.
Афония - отсутствие или потеря голоса.
Дисфония - нарушение голосообразования.
Миастения - повышенная утомляемость или слабость отдельных групп мышц.
Паретичность - неполный паралич или ослабление мышцы или группы мышц.
Спастичность - состояние повышенного мышечного тонуса.
Фонастения - слабость голоса.
Фонация - образование голосовых звуков, особенно во время речи.
За последние годы резко возросло число лиц с функциональными заболеваниями гортани, что связано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагрузки на нервную систему, психику человека. Заболевания гортани, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и создают угрозу профессиональной пригодности.
Проблемы голосового перенапряжения затрагивают не только взрослых, но и детей. Частота дисфоний в дошкольном возрасте особенно велика, что объясняется недостаточной зрелостью мышечных и нервных элементов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми злоупотреблениями, которые выражаются в склонности к крику. У современных школьников наиболее частые причины функциональных и органических изменений голосового аппарата: громкие речь и крик, несоблюдение правил охраны и гигиены детского голоса в хоровых коллективах, несвоевременное лечение острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей.
Уменьшение звучности голоса, появление охриплости или афонии принято рассматривать как признак заболевания гортани. Однако при непрямой ларингоскопии у некоторых больных с измененным голосом не выявляется органических изменений в гортани. Такие расстройства принято называть функциональными.
Функциональные заболевания гортани можно разделить на 3 основные группы:
1. Дисфонии (подразделяются на гипотонусные, гипертонусные, спастические),
2. Афонии (паретические и спастические),
3. Фонастении (острые и хронические).
Голосо- и речеобразование осуществляется благодаря координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляционного аппаратов, взаимодействие которых обеспечивается и контролируется корой головного мозга.
Функциональные дисфонии возникают при нарушении этой координации на любом участке и проявляются множеством субъективных симптомов, которые можно распределить на две основные группы: общеневрологические и местного расстройства. Как правило, возникновению симптомов дисфонии предшествует определенное невротическое состояние больного, характеризующееся неуравновешенностью характера, резкими колебаниями настроения, вспыльчивостью, большой впечатлительностью, плаксивостью, нарушением сна - все эти признаки относятся к общеневрологическим расстройствам. Пусковым моментом для появления местных нарушений, характеризующихся нарушением голоса, являются переживания, связанные с осложнениями на работе, неприятностями в семье, иногда - перенесенными респираторными заболеваниями. По мнению исследователей, многие функциональные нарушения голоса являются местными, то есть гортанным проявлением невроза. Проявляются они преимущественно у лиц речевых профессий.
Гипотонусная дисфония - снижение мышечного тонуса голосовых складок. Наиболее частая причина этого заболевания - голосовые нагрузки во время или после ОРВИ; ангины, бронхиты, трахеиты; вегетососудистая дистония, гормональные дисфункции, стрессовые ситуации. Больные жалуются на быструю утомляемость голоса, охриплость, уменьшение силы голоса. При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи без воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, тонус их снижен, при фонации остается щель 1-1,5 мм. Максимальное время фонации укорочено.
Гипертонусная дисфония - повышение тонуса голосовых мышц. Она развивается при форсировананной, силовой манере речи или пения, особенно в шумной обстановке. Наблюдается постоянное перенапряжение мышц брюшного пресса, толчкообразное движение диафрагмы, напряжение мускулатуры лица и шеи, сопровождающееся набуханием вен шеи. Основные жалобы больных: охриплость голоса, болевые ощущения в области гортани, глотки и шеи, постоянное желание откашлять слизь и мокроту, быстрая утомляемость голоса, периодические ларингоспазмы. Голос у больных резкий, пронзительный, с металлическим оттенком, звучит напряженно. Обращает на себя внимание плотное смыкание складок при фонации. Вследствие отечности краев создается впечатление «наползания» одной голосовой складки на другую. Максимальное время фонации укорочено.
Спастическая дисфония - одно из наиболее тяжелых нарушений голоса, относящееся к нейродинамическому расстройству фонации, что выражается в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц. Стойкий и длительный характер течения приводит к нарушению коммуникабельности больных, а лиц речевых профессий - к инвалидизации. Реабилитация данной категории больных имеет большое социальное значение. По вопросу генеза этого заболевания нет единого мнения, обсуждается роль органического и психогенного факторов.
Самым характерным признаком в психическом статусе больных спастической дисфонией является состояние внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства. При длительном течении заболевания пациенты становятся замкнутыми, раздражительными, отказываются от общения с окружающими. Для большинства больных голос имеет профессиональное значение, его нарушение приводит к снижению трудоспособности и ставит пациентов перед необходимостью преждевременного ухода с работы или смене профессии. Больные вынуждены ломать устоявшийся жизненный стереотип, изменять привычные формы взаимоотношений в ближайшем социальном окружении, что вызывает дополнительный стрессогенный фактор в межличностном общении. Все вышеизложенные обстоятельства приводят к тому, что больные находятся в состоянии хронического эмоционального стресса, следствием которого является выраженная невротизация личности. Характерен постоянный субдепрессивный или депрессивный фон настроения, у многих сочетающийся с астеническими проявлениями. Голос у больных спастической дисфонией монотонный, низкий, с различными призвуками, фонация - напряженно-сдавленная, часто сопровождается гримассами, напряжением мышц шеи и лица. Многие больные предпочитают говорить шепотом. Во время пения или после приема алкоголя голос становится нормальным.
При функциональной афонии в основе голосовых нарушений лежат истерические расстройства. Заболевание возникает внезапно у лиц с лабильной нервной системой под влиянием стрессовых ситуаций. В основе всех функциональных нарушений при истерическом неврозе всегда лежит условная приятность или желательность симптома для пациента. Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипания» слизи, но главное - это афония. Она возникает внезапно, среди полного благополучия, под действием психотравмы, сигнализирующей об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего. Такие больные стремятся подчеркнуть тяжесть своего заболевания, высказать неверие в возможность выздоровления и восстановления голоса. Больные не стесняются симптома и не тяготятся им. В отличие от больных спастической дисфонией - стремятся к общению, предпочитая объясняться письменно или жестами. Исходом функциональной афонии как проявления истерического невроза может быть одномоментное выздоровление, когда исчезают предпосылки, делающие симптом выгодным, либо возникают рецидивы афонии, когда афония как симптом закрепляется и срабатывает по типу защитного рефлекса при возникновении психологически трудноразрешимых ситуаций.
Функциональная афония также может развиться у лиц, перенесших острые воспалительные заболевания гортани или обострение хронического ларингита. В тот период, когда они общаются шепотом, происходит фиксация неправильного механизма голосообразования. Функциональная афония характеризуется отсутствием звучного голоса, в то время как громкий кашель и смех бывают звучными. При ларингоскопии в одних случаях голосовая щель бывает в виде овала или треугольника, иногда зияет - это паретическая форма. В других случаях при фонации голосовые складки резко сомкнуты. В этих случаях речь идет о спастической форме.
Фонастения выражается в повышенной утомляемости голоса, время фонации становится при этом укороченным. Фонастения может возникать остро под влияние эмоцио- и стрессогенных факторов, может принимать хронический характер, когда возникают рецидивы заболевания. Не следует забывать и о том, что фонастения может быть симптомом миастении.
При выборе тактики лечения необходимо учитывать длительность функциональных расстройств голоса. Оправдано стремление к раннему выявлению заболеваний, так как нарушения мозгового кровообращения и функционального состояния центральной нервной системы больше выражены у лиц, болеющих свыше пяти лет. От сроков заболевания зависит и эффективность лечения.
Комплексное лечение больных заключается в применении психотерапии, медикаментозных средств (седативные препараты, спазмолитики), физиотерапии (электрофорез с эуфиллином), голосовой и дыхательной тренировки, иглорефлексотерапии.
Остановимся конкретнее на методах психотерапевтической коррекции. Психотерапия представляет собой систематическое, планомерное психологическое воздействие, которое врач осуществляет с лечебной целью в отношении больного. С ее помощью достигаются значительные сдвиги в эмоциональной сфере, что конечном итоге способствует лечению основного заболевания. Уже при первой встрече с больным важно установить необходимый контакт, найти правильный подход к нему, так как от этого в значительной мере зависит весь дальнейший ход лечения. Гипотонусная дисфония - снижение мышечного тонуса голосовых складок. Наиболее частая причина этого заболевания - голосовые нагрузки во время или после ОРВИ; ангины, бронхиты, трахеиты; вегетососудистая дистония, гормональные дисфункции, стрессовые ситуации. Больные жалуются на быструю утомляемость голоса, охриплость, уменьшение силы голоса. При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи без воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, тонус их снижен, при фонации остается щель 1-1,5 мм. Максимальное время фонации укорочено.
Гипертонусная дисфония - повышение тонуса голосовых мышц. Она развивается при форсировананной, силовой манере речи или пения, особенно в шумной обстановке. Наблюдается постоянное перенапряжение мышц брюшного пресса, толчкообразное движение диафрагмы, напряжение мускулатуры лица и шеи, сопровождающееся набуханием вен шеи. Основные жалобы больных: охриплость голоса, болевые ощущения в области гортани, глотки и шеи, постоянное желание откашлять слизь и мокроту, быстрая утомляемость голоса, периодические ларингоспазмы. Голос у больных резкий, пронзительный, с металлическим оттенком, звучит напряженно. Обращает на себя внимание плотное смыкание складок при фонации. Вследствие отечности краев создается впечатление «наползания» одной голосовой складки на другую. Максимальное время фонации укорочено.
Спастическая дисфония - одно из наиболее тяжелых нарушений голоса, относящееся к нейродинамическому расстройству фонации, что выражается в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц. Стойкий и длительный характер течения приводит к нарушению коммуникабельности больных, а лиц речевых профессий - к инвалидизации. Реабилитация данной категории больных имеет большое социальное значение. По вопросу генеза этого заболевания нет единого мнения, обсуждается роль органического и психогенного факторов.
Самым характерным признаком в психическом статусе больных спастической дисфонией является состояние внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства. При длительном течении заболевания пациенты становятся замкнутыми, раздражительными, отказываются от общения с окружающими. Для большинства больных голос имеет профессиональное значение, его нарушение приводит к снижению трудоспособности и ставит пациентов перед необходимостью преждевременного ухода с работы или смене профессии. Больные вынуждены ломать устоявшийся жизненный стереотип, изменять привычные формы взаимоотношений в ближайшем социальном окружении, что вызывает дополнительный стрессогенный фактор в межличностном общении. Все вышеизложенные обстоятельства приводят к тому, что больные находятся в состоянии хронического эмоционального стресса, следствием которого является выраженная невротизация личности. Характерен постоянный субдепрессивный или депрессивный фон настроения, у многих сочетающийся с астеническими проявлениями. Голос у больных спастической дисфонией монотонный, низкий, с различными призвуками, фонация - напряженно-сдавленная, часто сопровождается гримасами, напряжением мышц шеи и лица. Многие больные предпочитают говорить шепотом. Во время пения или после приема алкоголя голос становится нормальным.
При функциональной афонии в основе голосовых нарушений лежат истерические расстройства. Заболевание возникает внезапно у лиц с лабильной нервной системой под влиянием стрессовых ситуаций. В основе всех функциональных нарушений при истерическом неврозе всегда лежит условная приятность или желательность симптома для пациента. Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипания» слизи, но главное - это афония. Она возникает внезапно, среди полного благополучия, под действием психотравмы, сигнализирующей об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего. Такие больные стремятся подчеркнуть тяжесть своего заболевания, высказать неверие в возможность выздоровления и восстановления голоса. Больные не стесняются симптома и не тяготятся им. В отличие от больных спастической дисфонией - стремятся к общению, предпочитая объясняться письменно или жестами. Исходом функциональной афонии как проявления истерического невроза может быть одномоментное выздоровление, когда исчезают предпосылки, делающие симптом выгодным, либо возникают рецидивы афонии, когда афония как симптом закрепляется и срабатывает по типу защитного рефлекса при возникновении психологически трудноразрешимых ситуаций.
Функциональная афония также может развиться у лиц, перенесших острые воспалительные заболевания гортани или обострение хронического ларингита. В тот период, когда они общаются шепотом, происходит фиксация неправильного механизма голосообразования. Функциональная афония характеризуется отсутствием звучного голоса, в то время как громкий кашель и смех бывают звучными. При ларингоскопии в одних случаях голосовая щель бывает в виде овала или треугольника, иногда зияет - это паретическая форма. В других случаях при фонации голосовые складки резко сомкнуты. В этих случаях речь идет о спастической форме.
Фонастения выражается в повышенной утомляемости голоса, время фонации становится при этом укороченным. Фонастения может возникать остро под влияние эмоцио- и стрессогенных факторов, может принимать хронический характер, когда возникают рецидивы заболевания. Не следует забывать и о том, что фонастения может быть симптомом миастении.
При выборе тактики лечения необходимо учитывать длительность функциональных расстройств голоса. Оправдано стремление к раннему выявлению заболеваний, так как нарушения мозгового кровообращения и функционального состояния центральной нервной системы больше выражены у лиц, болеющих свыше пяти лет. От сроков заболевания зависит и эффективность лечения.
Комплексное лечение больных заключается в применении психотерапии, медикаментозных средств (седативные препараты, спазмолитики), физиотерапии (электрофорез с эуфиллином), голосовой и дыхательной тренировки, иглорефлексотерапии.
Остановимся конкретнее на методах психотерапевтической коррекции. С ее помощью достигаются значительные сдвиги в эмоциональной сфере, что способствует лечению основного заболевания. Уже при первой встречи с больным важно установить необходимый контакт, так как от этого в значительной мере зависит весь дальнейший ход лечения. В результате первой беседы составляется представление о личности больного, его интересах, наклонностях, отношение к голосовому страданию.
На первых порах хороша рациональная психотерапия как подготовительный метод: убеждения, разъяснения, отвлечения, ориентация к логическому мышлению пациента. Это помогает сразу устранить неправильное тягостное представление о болезни. Следует рассказать о сути заболевания, о влиянии эмоциональных факторов на голос, необходимо подчеркнуть значение личного участия больного в извлечении. Так как у больных зачастую выражены симптомы тревоги, страха, внутреннего напряжения, нарушения сна, им показана аутогенная тренировка, которая позволяет больным посредством повторных сеансов достигать снятия напряжения органов дыхательной и артикуляционной мускулатуры.
При функциональных нарушениях голоса применяют гипнотерапию: можно воздействовать как на невротические проявления, так и на местные расстройства. Гипноз эффективен у больных с функциональной афонией и дисфонией. При функциональной афонии истерического генеза в формулировке внушения должна звучать информация о внешней неприглядности, "неэстетичности" симптома, "умаляющего достоинства" пациента, и как противовес, озвучить достоинства и возможности красивого, громкого голоса, которым этот пациент "несомненно обладает".
В исследовании влияния гипноза на течение функциональных расстройств голоса было установлено: у больных с функциональной афонией голос вернулся после 1-го сеанса гипноза, для закрепления результата число сеансов доводили до 7-10. При гипотонусной дисфонии нарушения голосовой функции исчезали к 4-5 сеансу гипноза (всего 11-12 сеансов) и для усиления лечебного эффекта - фонопедические занятия. Наименьший результат - при спастической дисфонии. Отмечалось лишь кратковременное улучшение голосовой функции непосредственно после сеанса, затем снова возникали голосовые спазмы.
Особый аспект работы - семейная психотерапия, когда именно разлады в семье явились толчком к развитию заболевания. Оздоровление отношений в семье, коррекция межличностных отношений супругов снимают значительную долю эмоционального напряжения, тревоги, страха и позволяют направить "освобожденную" энергию на работу с болезнью.
Поведенческая терапия основывается на принципах классического павловского условного рефлекса. Она рассматривает симптом как условно-рефлекторный ответ и пытается блокировать закрепившийся рефлекс, разорвать цепочку. Недостатком ее является как бы местное воздействие на симптом, а не на больного в целом. Наряду с устранением патологических симптомов происходит обучение новым, здоровым формам поведения.
Нельзя отказать в эффективности методу групповой психотерапии. Во-первых, больной в группе с подобными недугами делает для себя важное в психологическом аспекте открытие: "Я не один". Во-вторых, пациент обретает надежду на выздоровление: "Раз все мы здесь собрались, значит, мы сможем себе помочь". В-третьих, посредством пантомимы, психогимнастики, проективного рисунка, музыкотерапии, двигательной терапии и, в конечном итоге, групповой дискуссии происходит разрешение внутренних конфликтов, позволяющих пациенту осознать без искажений значимость своего "Я" и сосредоточиться на разрешении реальных проблем.
Л.А.Писаренко, врач-психотерапевт
А.А.Шарков, врач-оториноларинголог, Мурманск, 2001г., журнал «Здоровье Вологодчины» в №4,5,7,8 за 2002г
