Родовая боль относится к наиболее сильным и запоминающимся болевым ощущениям. Но её интенсивность зависит от индивидуальной переносимости боли, размеров и положения плода, силы сокращения матки, наличия предшествующих родов. Поэтому каждое обезболивание проводится по индивидуальной программе.
Во время родов отмечаются две разновидности боли. Первая связана маточными сокращениями и астяжением шейки матки. Эта боль тупая и не может быть конкретно локализована. Она часто ощущается не в месте возникновения, а проводится в поясницу и крестец.
Боль второго типа возникает перед рождением ребёнка; она вызвана растяжением тканей в нижней части родового канала при продвижении плода и дальнейших потугах. Эти ощущения острые и точно локализуются в прямой кишке, во влагалище, промежности.
Трудно предсказать, сколько времени будут продолжаться роды. У первородящих они обычно дольше, чем у повторнородящих. Предполагается, что менее длительные роды переносятся легче. Более вероятно, что роды будут особенно болезненными в следующих случаях:
Снизить интенсивность болевых ощущений можно с помощью занятий в школе дородовой подготовки, где пациентки получают информацию о физиологии беременности и родов, а также обучаются дыхательным упражнениям, которые позволяют сконцентрироваться на дыхании во время схваток и отвлечь внимание от боли.
Облегчить боль во время родов могут внутримышечные или внутривенные инъекции наркотических анальгетиков. Обезболивание происходит за счет взаимодействия вводимого препарата с опиоидными рецепторами, расположенными в центральной нервной системе. Метод прост и доступен, однако не всегда помогает при сильных болезненных схватках. Так как эти препараты способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, их введение обычно используется на ранних этапах родов.
Ингаляционная анестезия заключается во вдыхании роженицей газообразного анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Закись азота оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, то есть вызывает состояние наркоза. Но при кратковременном использовании в небольшой концентрации проявляется только обезболивающее действие. Ингаляция анестетика производится через маску наркозного аппарата только во время схваток, а между схватками прекращается. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц.
Местная инфильтрационная анестезия заключается в инфильтрации кожи, подкожной клетчатки, мышц раствором местного анестетика при помощи шприца и иглы. Может быть применена акушером для того, чтобы вызвать чувство онемения болезненного места во время рождения ребенка или после родов. Местная анестезия не эффективна на протяжении родов, но часто применяется в раннем послеродовом периоде для проведения малых операций по восстановлению промежности в случаях разрывов и разрезов.
Применение эпидуральной анестезии во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. При этой методике лекарственные препараты вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, для того, чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В этом случае при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов.
Если требуется произвести эпидуральную анестезию, акушер и анестезиолог оценивают состояние роженицы и ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение родов. Время для начала анестезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребности роженицы и ребенка во время родов, акушерской ситуации.
Манипуляция выполняется в нижней части спины, при этом пациентка сидит или лежит на боку. Предварительно кожа пациентки обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную инфильтрационную анестезию кожи в месте укола. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, расположенное до твердой мозговой оболочки. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой очень тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая очень кратковременное постреливающее ощущение в ноге.
Далее игла извлекается, а катетер фиксируется на спине. После этого в катетер вводится раствор местного анестетика. Считается, что вводимый местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спиномозговаые нервы и частично проникая в эпидуральное пространство через твердую мозговую оболочку.
Обезболивание обычно развивается через 10 – 20 минут и может быть продолжено до конца родов, так как при необходимости через катетер могут быть введены дополнительные дозы препарата. После родов катетер извлекается, и через несколько часов ощущения возвращаются к норме. При существенном уменьшении боли у роженицы может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут появиться временное онемение, слабость и тяжесть в ногах.
Обычно при проведении эпидуральной анестезии пациентку предупреждают о том, что ей нельзя будет вставать с кровати и лежать на спине более 10 минут в течение родов. Это обусловлено возможным развитием мышечной слабости в ногах и вероятностью снижения артериального давления в положении на спине.
Существует разновидность эпидуральной анестезии, при которой можно сидеть и ходить. Она называется мобильная эпидуральная анестезия и характеризуется использованием небольших доз препаратов, не вызывающих моторной блокады (мышечной слабости).
У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать на короткое время, но в большинстве случаев адекватное обезболивание помогает пациенткам расслабиться, а сократительная способность матки даже улучшается. Эпидуральная анестезия дает роженице возможность отдохнуть и сохранить силы во время первого более продолжительного и болезненного периода родов, характеризующегося постепенным открытием шейки матки. При правильном применении эта методика не повлияет на способность тужиться во втором периоде родов.
Эпидуральная анестезия безопасна для матери и ребенка. Однако изредка, даже при соблюдении анестезиологом мер предосторожности, могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения. Наиболее частыми из них являются: снижение артериального давления и головная боль. Более тяжелые осложнения – токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко. Да и, к сожалению, в практической анестезиологии не существует ни одного универсального метода обезболивания и наркоза, которой бы был лишен всяческих осложнений и побочных эффектов. Но, хочется отметить, что эпидуральная анестезия является наиболее безопасным методом среди всех известных, которые имеются в арсенале современного врача-анестезиолога.
Снижение артериального давления. С целью профилактики внутривенно вводится физиологический раствор. Кроме того, во время родов женщине обычно рекомендуется лежать на боку, а после родов – оставаться в кровати до окончания действия местного анестетика.
Головная боль на 1 –3 сутки после проведения анестезии встречается нечасто, примерно в 0,7 – 1,4% случаев. Сохранение требуемого положения во время проведения процедуры помогает предотвратить ее появление. При возникновении головной боли обычно эффективны простые меры: постельный режим, прием жидкости и обезболивающих препаратов. Если боль сохраняется, может потребоваться дополнительное лечение.
После родов пациентку могут беспокоить боли в спине, которые объясняются влиянием беременности на позвоночник: размягчение связок и усилением поясничного лордоза. Такие боли одинаково часто наблюдаются после родов с эпидуральной анестезией и без неё. Эффективны простые лечебные мероприятия: инъекции обезболивающих препаратов и жесткий ортопедический матрас в кровати. Иногда требуется консультация невропатолога.
Озноб является обычной реакцией во время родов, но может встречаться и при анестезии. Хорошо помогает обычное согревание.
Кожный зуд в большинстве случаев выражен умеренно, но, если он становится нестерпимым, то может быть излечен введением лекарственных препаратов.
Очень редко анестезия может воздействовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. В этом случае состояние роженицы облегчит назначение кислорода.
Реакция на местные анестетики случается редко, но может быть серьезной. Во время беременности расширяются вены, проходящие в эпидуральном пространстве, и поэтому существует опасность внутрисосудистой инъекции. Для того, чтобы избежать нежелательных реакций, анестезиолог первоначально проводит тест-дозу препарата и просит роженицу обратить внимание на возможность появления головокружения,
металлического привкуса во рту, сердцебиения или онемения языка.
Недостаточная анестезия. Иногда действие местного анестетика бывает «мозаичным» или «односторонним». В этом случае анестезиолог может изменить положение роженицы в кровати или подтянуть эпидуральный катетер. В редких случаях может потребоваться повторное проведение эпидуральной анестезии.
Анестезиолог, проводящий обезболивание, оценивает состояние роженицы и принимает меры предосторожности при выполнении процедуры. Пациентка может обсудить с ним возможности обезболивания и свои опасения по поводу его проведения.
Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются:
При оперативном родоразрешении с достаточной степенью безопасности могут быть применены эпидуральная, спинальная и общая анестезия. Выбор метода обезболивания зависит от нескольких факторов, включая состояние роженицы и ребенка.
Если в родах уже установлен эпидуральный катетер и возникает необходимость произвести кесарево сечение, обычно бывает достаточно ввести эпидурально дополнительную дозу местного анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет увеличить степень обезболивания и вызвать чувство «онемения» в брюшной полости, достаточное для хирургической операции. В случае, если эпидуральная анестезия не проводилась в родах, обычно имеется время для ее выполнения.
Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная анестезия, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза местного анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спиномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения». Преимуществом спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной является возможность применения в экстренной ситуации.
Показанием для общей анестезии является невозможность или нежелательность по каким-либо причинам эпидуральной или спинальной анестезии. Общая анестезия может быть начата немедленно и вызывает быструю потерю сознания. Она используется в экстренных ситуациях, таких, как ухудшение состояния ребенка и материнское кровотечение.
Если во время общей анестезии в желудке пациентки находится жидкость или пища, то в бессознательном состоянии может произойти аспирация (попадание содержимого желудка в легкие). При этом развиваются повреждение и воспаление легочной ткани. Поэтому при проведении общей анестезии анестезиолог предпринимает меры предосторожности, призванные защитить легкие от аспирации. До операции для нейтрализации кислого содержимого желудка пациентке может быть предложен прием антацидов, а при проведении анестезии в трахею через рот будет проведена трубка с раздувной манжетой, которая герметично закрывает ее просвет и препятствует попаданию содержимого желудка в легкие.
Необходимо помнить, что независимо от планов проведения родов и обезболивания, нельзя есть и пить после того, как роды начнутся. Иногда врач может разрешить пить во время родов очень небольшое количество воды.
Г.В.Мяснов, врач-анестезиолог-реаниматолог МУЗ МСЧ «Северсталь»
