Мастит - (от греч. mastos - грудь) представляет собой очаговый воспалительный процесс в молочной железе, связанный с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму или строму, нередко имеющий тенденцию к распространению, гнойной деструкции железистого тела и жировой капсулы, ретромаммарной клетчатки и даже к генерализации инфекции.
Чаще всего возникает острый лактационный мастит на фоне лактации - кормления грудью. Также существуют нелактационные (вне кормления грудью) маститы.
Нелактационные маститы чаще всего отмечаются у новорожденных девочек. Нередко такие маститы связаны с предшествующей гиперплазией (увеличением) молочных желез и последующим присоединением инфекции.
Некоторые исследователи выделяют как отдельную нозологию - хронический мастит.
1. По течению заболевания:
2. По инфекционному агенту заболевания:
3. По площади поражения:
4. По количеству очагов:
5. По виду поражаемой ткани:
Воспаление молочной железы чаще наблюдается у кормящих матерей, главным образом у первородящих, но бывает у беременных в последние недели перед родами и гораздо реже - у девушек или женщин в климактерическом периоде.
Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе от 21 года до 25 лет (47% пациентов).
У 45% больных воспаление локализуется в правой молочной железе, у 39% - в левой; у 16% процесс поражает обе железы. В больнице медперсонал старается следить за гигиеной и состоянием здоровья женщин: кормящим мамам смазывают соски или настоятельно рекомендуют мыть грудь с мылом, в палатах включают ультрафиолет. И как следствие, в родильных домах мастит почти не встречается. Чаще он развивается после выписки из роддома, на 2-3-й неделе после родов.
Большинство женщин полагают, что мастит - удел только ленивых и легкомысленных мам, которые плохо сцеживают молоко. Но это верно лишь отчасти, поскольку неправильное сцеживание - только одна из причин, вызывающих развитие инфекции. По большому счету определяющим в появлении мастита является снижение иммунитета. Если организм матери здоровый и достаточно сильный, он справится с инфекцией, ослабленному же организму труднее бороться с микробами и ему достаточно «пустяка», чтобы начался воспалительный процесс.
В группу «высокого риска» входят женщины:
В подавляющем большинстве случаев возбудителем мастита является стафилококк. Но если у женщины есть какое-то инфекционное заболевание, то вызвать воспаление могут и другие условно-патогенные бактерии, например, кишечная палочка. Не случайно в начале статьи мы отмечали, что правильное сцеживание еще не стопроцентная гарантия избежать мастита. Хронический тонзиллит, послеродовый эндометрит, инфекции мочевыводящих путей - все это ведет к появлению патогенных микробов, которые с током крови могут быть занесены в молочную железу и вызвать там воспалительный процесс. Даже «обычный» кариес на фоне сниженной сопротивляемости организма может стать причиной развития инфекции в груди, ведь он сам уже свидетельство того, что в полости рта поселились «плохие» бактерии.
Воспалительное заболевание молочной железы обусловлено не только инфекцией, развивающейся после родов, но и напрямую связано с процессом лактации.
Врачи часто называют трещины на сосках, которые появляются, когда молодая мама начинает прикладывать новорожденного к груди, «воротами инфекции». Даже через незначительные повреждения молочной железы возможно попадание микробов. Нежная и чувствительная кожа вокруг сосков становится сухой во время пребывания молока и поэтому появляются трещинки. Они возникают из-за неправильного сцеживания и неумелого прикладывания ребенка к груди. В первые дни после родов малыша следует прикладывать к груди лишь на 5-10 минут. Ведь ему надо еще совсем чуть-чуть молока и этого времени вполне хватит насытится. Но счастливые мамы, «заполучив» ребенка держат его у груди по 30-40 минут - пока акушерка не отнесет его обратно. Такой интенсивный «массаж» маминого неподготовленного соска также способствует образованию трещин.
Трещинки необходимо лечить, смазывая их облепиховым маслом или маслом шиповника.
При патологическом несоблюдении гигиены микроорганизмы также могут попасть в ткань молочной железы при кормлении младенца или сцеживании молока.
В роддомах врачи обычно не разрешают мамам высовываться из окна для переговоров с родственниками и тем более выходить в вестибюль. Все это делается в целях предупреждения инфекций. Кроме того, молодые мамы почему-то любят общаться с родственниками и подругами фактически в «неглиже», не обращая внимания на сквозняки. А что такое простуда? Это та же инфекция, которая благополучно прижилась в ослабленном организме со сниженным иммунитетом.
Предполагающим условием развития мастита может быть и застой молока в груди, связанный, как правило, с нарушением режима кормления и неполным опорожнением молочной железы во время сцеживания и кормления . Патологический лактостаз можно назвать предвестником мастита. Развивается он обычно на 3-5 сутки после родов, когда начинает прибывать молоко. Лактостаз обычно сопровождается высокой температурой, ознобом и равномерным нагрубанием всей молочной железы. В этой ситуации обычно достаточно хорошо расцедить грудь полностью, пока она не станет мягкой. После расцеживания температура нормализуется. Функция лактации при патологическом лактостазе не страдает, и женщина может продолжать кормить младенца грудью.
Если вовремя не расцедить грудь, молоко начнет как бы створаживаться внутри млечных протоков, пойдет процесс его обратного всасывания, что приводит к развитию инфекции.
Лечение следует начинать при появлении первых симптомов и жалоб на боли в молочной железе, неудобство, неприятные ощущения, набухание железы и пр. Отсутствие объективных данных в этих случаях не должно приводить к отказу от лечебных мероприятий.
При серозной фазе мастита следует обратить внимание на предупреждение застоя молока в железе. Необходимо освободить долю от молока сцеживанием, массажем и прикладыванием ребенка. При мастите кормление ребенка не запрещено, а необходимо, поскольку никто лучше малыша не может опорожнять доли молочной железы. Инфекция, которая вызвала воспаление, попала ребенку еще за несколько дней до появления у мамы первых видимых признаков этой инфекции. Сейчас он уже получает с молоком не только болезнетворные организмы, но и активную иммунную защиту против этой инфекции. Как правило, при отлучении такого ребенка от груди он заболевает в 2 раза чаще, чем при сохранении грудного вскармливания.
Для ускорения процесса в этом случае используется сцеживание подходящим молокоотсосом и использование согревающих и рассасывающих компрессов. Компрессы подойдут любые, назначенные Вашим врачом, кроме спиртовых или водочных. Спирт является антагонистом окситоцина - гормона стимулирующего отток молока. При использовании спиртсодержащих компрессов на грудь, он хорошо впитывается и нарушает отток молока из пострадавшей дольки. Регулярное использование спиртовых компрессов может запросто «свернуть» лактацию совсем.
Нельзя допускать возникновения венозного застоя в молочной железе. Для этого, кроме отсасывания молока, необходимо придать ей горизонтальное положение при помощи косыночной повязки или лифчика.
Важнейшим компонентом лечения серозного мастита является антибактериальная терапия. Перед ее началом производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору.
Существует большое количество современных антибиотиков, совместимых с грудным вскармливанием. Если врач назначает антибиотики, необходимо сообщить ему об этом, т.к. очень часто врачи не считают необходимым продолжать грудное вскармливание на фоне антибиотикотерапии и не утруждают себя подбором лечения совместимого с грудным вскармливанием. Как правило необходимо регулярно принимать назначенные врачом препараты не менее 5 дней и позаботиться о «спасении» своей кишечной флоры на период лечения антибиотиками. Сейчас существует множество комбинированных препаратов, которые назначаются одновременно с антибиотиками. Если Ваш врач не назначил ничего подобного, проконсультируйтесь у фармацевта.
Хорошее влияние оказывает пенициллин-новокаиновая блокада. При помощи шприца и длинной иглы в ретромаммарное пространство вводят 150-200 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина с пенициллином (200000-300000 ЕД).
Важное место в лечении начинающегося мастита принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза (застоя молока) в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении Парлодел, который назначается в небольших дозировках на непродолжительное время с целью умеренного подавления лактации.
При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия (внутривенное капельное введение жидкостей). В этом случае используют физиологический раствор, растворы глюкозы, гемодез и др.
При своевременном лечении серозная фаза мастита может быть ликвидирована и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. При запоздавшем или неправильном лечении процесс переходит в следующую фазу.
Адекватным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у довольно большого процента больных. Для ликвидации процесса в этой стадии следует применять антибиотики, физиотерапию (кварц, соллюкс, УВЧ и т.д.), пенициллино-новокаиновую блокаду. Нельзя допускать застоя молока в молочной железе и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.
Лечение женщин с отграниченным гнойным и флегмонозным маститом проводят только в стационаре, потому что в этом случае основным методом терапии является хирургический. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают антибактериальную терапию, лечение, направленное на повышение иммунитета, и инфузионную терапию.
Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы.
В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 часов после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 минут) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 минуты). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.
При длительности заболевания менее 3 суток, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 суток консервативной терапии показано оперативное лечение.
Цель операции - разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дренирования. Операционные разрезы: при субареолярном небольшом гнойнике - разрез по краю околососкового поля, интрамаммарный абсцесс лучше вскрывать радиарным разрезом, ретромаммарный - разрезом по субмаммарной складке.
После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.
Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.
Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 минуту в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 суток после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.
Физиотерапевтическое лечение показано на любой стадии патологического процесса. Процедуры проводят после опорожнения молочной железы (сцеживания молока). В ранних стадиях заболевания (серозный мастит) задача физиотерапии заключается в ускорении обратного развития воспалительного процесса. С этой целью могут быть применены:
Предпочтение следует отдать ультразвуку или комбинированию микроволновых и ультрафиолетовых облучений. При отсутствии возможности проведения названных процедур можно назначать теплолечение в виде аппликаций парафина или озокерита, облучения лампой соллюкс.
Указанное физиотерапевтическое лечение проводят и в стадии инфильтрации, но интенсивность воздействия несколько увеличивают (в тепловых дозировках).
При гнойном мастите задача физиотерапии вначале заключается в том, чтобы способствовать созреванию абсцесса, а после его вскрытия стимулировать рост грануляций и эпителизацию.
До появления флюктуации в очаге и вскрытия абсцесса целесообразно назначать облучение области молочной железы лампой Минина, лампой соллюкс или инфракрасным облучателем (2 раза в день, по 15-20 минут). После вскрытия абсцесса назначают микроволны сантиметрового (дециметрового) диапазона или электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозировке (ежедневно). После выполнения раны грануляциями эти воздействия отменяют, а проводят Уф-облучение области молочной железы (0,5-2 биодозы, через день, до полной эпителизации раны).
При хронических маститах (мастопатиях), если исключено развитие опухоли, с осторожностью можно назначать те же физические воздействия: УВЧ-терапию, йод-электрофорез, парафинолечение, микроволновую терапию, ультразвуковую терапию.
Физиопрофилактику мастита у беременных проводят с использованием солнцелечения, ультрафиолетовых облучений, автомамминизации, влажных холодовых обтираний.
